双清区城乡医疗救助实施细则

第一章　总则

　　第一条　为全面推进我区城乡医疗救助制度建设，规范医疗救助办事程序，保障我区医疗救助工作的健康发展，根据《关于调整城乡医疗救助政策，完善城乡医疗救助制度的通知》（湘民办发〔2008〕60号）及《关于进一步加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》（湘卫合医发〔2010〕10号）和《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号），结合我区实际，特制定本实施细则。

　　第二条　按照“政府主体救助、公平合理、及时绩效”的原则。坚持“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的救助工作方针。在做好与各项医疗保障相衔接的基础上，全面创新我区的医疗救助机制，建立以“资助参保、门诊医疗、住院医疗、临时医疗”为一体的医疗救助制度，以确保“人人”享有基本医疗卫生服务权利为目标，更大限度地满足我区城乡困难群众的基本医疗需求。

　　第三条　区民政局为全区医疗救助工作的管理机构。

第二章　工作机构

　　第四条　区民政局为全区城乡医疗救助审批管理机关，具体经办机构是区民政局社会救助管理局（以下简称“医疗救助管理机关”）；乡（镇、街道）办负责本地医疗救助初审和部分救助工作；村（居）委会负责协助做好辖区医疗救助工作。

　　一、区医疗救助管理机关的工作职责

　　（一）认真贯彻、落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策、法律规范。

　　（二）制定医疗救助工作规划。

　　（三）制定医疗救助各项工作制度。

　　（四）负责医疗救助工作情况的统计、分析，及时做好上传下达工作。

　　（五）负责指导乡（镇、街道）等基层单位开展医疗救助工作。

　　（六）提出医疗救助基金预算计划，具体负责基金的管理、分配使用及发放。

　　（七）负责医疗救助的审核、审批，及时对救助对象实施救助。

　　（八）负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调，为政府决策当好参谋。

　　二、乡（镇、街道）办的主要职责

　　（一）负责上级医疗救助工作规划在本乡（镇、街道）办的落实。

　　（二）负责本乡（镇、街道）办医疗救助对象资格的审查和上报，做好部分应急性医疗救助工作。

　　（三）负责部分医疗救助资金的发放。

　　（四）负责本乡（镇、街道）办报表统计、数据上报、信息录入和档案管理。

　　（五）指导村（居）委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调。

　　（六）上级交办的其他相关工作。

　　三、村（居）委会的主要职责

　　（一）根据医疗救助管理机关的委托协助做好救助对象的评议、审查、上报工作。

　　（二）协助做好资助参合参保的有关工作。

　　（三）协助做好本辖区内门诊医疗救助点的管理。

　　（四）向上级反映本辖区居民医疗救助情况。

　　（五）向本辖区居民宣传医疗救助政策。

　　（六）上级委托的其他工作。

　　第五条　区卫生局是农村医疗救助对象参合及其医疗补偿行政管理机构；区人力资源和社会保障局是区城市医疗救助对象参保及医疗补偿的行政管理机构；区卫生局及区人力资源和社会保障局应在各自的职责范围内，积极配合做好城乡困难居民的医疗救助工作。

第三章　医疗救助服务机构

　　第六条　定点医疗救助服务机构须持有合法行医许可证明并由医疗机构提出申请，经区民政局、卫生局审查合格并由区民政局授牌，方可作为医疗救助定点服务机构。

　　第七条　定点医疗救助服务机构要按照我区医疗救助服务机构基本标准和卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照区医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。

　　第八条　定点医疗救助服务机构应建立统一结算平台，并予以公示，接受社会监督。

　　第九条　社区定点医疗救助服务机构应承担本社区内的社会救助对象每年不少于2次义诊活动，建立救助对象个人健康医疗档案。

　　第十条　定点医疗救助服务机构应加强医德医风教育，加强对救助对象用医、用药的管理，帮助求医救助对象合理用医、用药，节约成本，合理使用救助资源。

　　第十一条　定点医疗服务机构应在实施医疗救助过程中建立针对救助对象用医、用药明细台帐，与民政部门建立定期审核结算机制。

　　第十二条　定点医疗救助服务机构针对救助对象基本就医、用药的救助，必须符合国家《物价收费标准》及《药品目录》的规定。区民政局会同区卫生局、人力资源和社会保障局定期和不定期对定点医疗救助服务机构进行检查和监督，发现有违规行为的将取消其定点资格。

第四章　医疗救助的对象

　　第十三条　凡具有我区城乡居民户口的下列人员作为医疗救助的对象：

　　（一）城市居民最低生活保障对象。

　　（二）农村居民最低生活保障对象。

　　（三）农村五保对象。

　　（四）百岁老人及其他特殊困难群众。

　　第十四条　如出现重大流行性疾病等公共医疗突发事件，需民政部门给予医疗救助的，按上级有关政策给予应急医疗救助。

第五章　医疗救助的内容、标准及程序

　　第十五条　建立医疗救助机制，根据救助对象的不同情况给予不同形式的救助。

　　第十六条　资助参合参保

　　一、资助参加新型农村合作医疗

　　（一）资助对象：农村五保户对象、农村低保对象。

　　（二）资助标准：对农村五保户和农村低保户中丧失劳动能力的一级残疾、重病（特指癌症、白血病、尿毒症）人员予以全额资助；对其他对象酌情予以分类资助。

　　（三）办理程序：按区农合办规定，在年度参合时间内，由乡（镇）民政办根据区民政局审批核定的对象名单，与乡（镇）合管办衔接，统一办理本乡（镇）资助参合对象的参合手续，并由区农合办发放《双清区新型农村合作医疗证》。

　　（四）区社会救助医疗管理机关根据区农合办提供的参合名单，经审核后，将资助资金通过财政拨到区农合办指定的新型农村合作医疗基金财政专户，资助资金在医疗救助基金中列支。

　　（五）救助对象按新型农村合作医疗有关规定，与其他农村参合对象一样享受新农合医疗补偿待遇。

　　二、资助参加城市居民基本医疗保险

　　（一）资助对象：参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象。

　　（二）属于资助范围的对象其个人缴费部分由医疗救助基金按当年规定标准，分类资助其参保。对于城市三无人员和城市低保户中丧失劳动能力的一级残疾、重病（特指癌症、白血病、尿毒症）人员参加城镇居民基本医疗保险，除按规定普补和特补到位后，对个人缴费的不足部分给予全额资助。

　　（三）办理程序：城市低保对象在按照区医保站规定的办理时段里，向其户口所在地相应机构（乡、办或社区），出示有效《城市居民最低生活保障金领取证》，如属于资助的，缴费时按民政部门核定的标准减免，并进行相关登记。

　　（四）由区医保站统计将资助参保对象名单及参保凭证送区民政局医疗救助管理机关，经审核后，将所有资助对象的资助资金通过财政拨付至城镇居民医疗统筹基金财政专户，资助资金在医疗救助基金中列支。

　　（五）救助对象按双清区城镇居民基本医疗保险有关规定与其他城镇居民基本医疗保险参合对象一样，享受城镇居民医保医疗补偿待遇。

　　三、资助参合参保的标准，根据国家有关政策及医疗救助实际运行情况，按年度进行调整。

　　第十七条　门诊医疗救助

　　一、救助对象：

　　农村五保户、城市三无人员、低保户中丧失劳动能力的一级残疾人员、百岁以上老人和需长期维持院外治疗的患有规定的特殊慢性病及特大疾病的低保对象。

　　二、救助内容：

　　门诊医疗救助包括日常门诊救助和特殊慢性病、特大疾病定额门诊救助。

　　三、救助标准

　　（一）日常门诊救助按年度实行定额。对集中供养五保户的救助标准为100元/人，区民政医疗救助管理机关按核定的名单，在每年的第一个季度，一次性将救助资金下拨至乡（镇）民政办，由供养单位集中使用，用于供养对象日常门诊医疗；对分散供养的农村五保户、城市三无人员、低保户中丧失劳动能力的一级残疾人员和百岁以上老人的救助标准为50元/人。

　　1、救助对象就诊购药时出示《日常门诊医疗救助证》，门诊（购药）结算时将救助金额减去，由医院药店经办人员在《日常门诊医疗救助证》上记录救助金额等有关情况，签字并由医院盖章，填写《日常门诊医疗救助证》记录救助金额等有关情况，患者签名（盖章），并附处方等凭证。

　　2、救助限额内产生的费用，由定点医疗救助服务机构（药店）垫付，定期与区民政局医疗救助管理机关结算。

　　3、门诊（购药）应按农村合作医疗和城镇居民医疗保险规定的基本药品目录、诊疗项目范围实施诊治，超越该范围的不纳入救助范围。

　　4、《日常门诊医疗救助证》不取现，限额之内的救助金额不结转下年度。

　　5、各定点医疗救助服务机构，在向救助对象用医、用药、售药时，需实行定量、定额管理。一般性门诊一次性用药，购药不得超过两天的用药量，不得使用指定药品目录以外的药品。

　　6、《日常门诊医疗救助证》由区民政局医疗救助管理机关审核颁发。

　　（二）特殊慢性病、特大疾病定额门诊救助。对患规定慢性病的五保户和城乡低保户实行特殊慢性病门诊救助；患有恶性肿瘤等特大疾病，因经济困难和治疗效果等因素影响，没有住院治疗的患者实行年度特大疾病定额门诊救助。

　　1、规定病种及救助标准

　　特殊慢性病：

　　⑴高血压（有心脑、肾、眼并发症）500元以下；

　　⑵糖尿病（合并感染者或有心脑、肾、眼、神经并发症）500元以下；

　　⑶再生性障碍贫血：500元以下；

　　⑷脑血管意外后遗症：500元以下；

　　⑸肺心病、风心病：500元以下；

　　特大疾病：

　　⑹恶性肿瘤：1000元以下；

　　⑺尿毒症：1000元以下；

　　⑻肝硬人晚期伴腹水：1000元以下；

　　⑼白血病：1000元以下；

　　⑽先心症：1000元以下；

　　⑾三期矽肺病：1000元以下；

　　⑿系统性红斑狼疮：800元以下；

　　⒀柏金森氏综合症：800元以下；

　　2、办理程序：

　　⑴个人向村（居）委会书面申请：

　　⑵村（居）委会民主审核评议（一榜公示）；

　　⑶乡（镇、街道）复核（二榜公示）；

　　⑷区民政局审批（三榜公示），发放《特种病门诊医疗救助证》。

　　3、申请材料包括：对象本人申请报告，，医疗诊断资料、本人身份证、户口本、低保证、特种病门诊救助申请表等。

　　四、救助对象每年只享受其中一种门诊救助，不再重复享受。

　　第十八条　住院医疗救助

　　一、城乡医疗救助对象的住院救助是在其获得新农合补助（城镇对象在获得职工医保或居民基本医保补助）、医疗机构费用减免及其它政策性补助后，对其个人自负部分进行的救助。

　　二、符合救助条件的医疗对象在出院结算前须向定点医院提供由民政局签发的《住院救助认可书》，以便出院结算时办理住院救助兑付手续。

　　三、住院救助按不同级别的医院设置不同的救助比例进行救助。

　　（一）对于参加新型农村合作医疗的农村低保户，在乡级定点医疗救助机构住院的，按其符合救助自负费用总额的20%进行救助；在区级定点医疗机构住院的，按其符合救助自负费用总额的15%进行救助。对于参加新型农村合作医疗的农村五保户，在乡、区级定点医疗救助机构住院的，其符合救助的自负部分予以全额救助。对未参加新型农村合作医疗保险的救助对象，按其符合救助住院费用总额的10%进行救助。

　　(二)已参加城镇居民基本医疗保险的救助对象，其中城市低保户中丧失劳动能力的一级残疾、重病（特指癌症、白血病、尿毒症）人员、三无人员按其符合救助自负费用总额的20%进行救助；其他城市低保对象按其符合救助自负费用总额的15%进行救助。对于未参加城镇居民基本医疗保险的救助对象，按其符合救助住院费用总额的10%进行救助。

　　四、城镇、农村住院救助对象单次救助金额最高不超过2000元，年内多次住院的累计救助金额不得超过3000元。对五保、三无等对象，自负部分在最高限额内的，给予全额救助。

　　五、享受了住院医疗救助的医疗救助对象，原则上不再重复享受特殊慢性病门诊救助和特大疾病定额门诊救助。

　　六、定点医疗救助服务机构所发生的住院医疗救助费用由经办人员定期与区民政医疗救助管理机关审核结算。

　　七、定点医疗救助服务机构向区民政局申报结算已救助的费用时，应提供下列材料：

　　（一）《住院医疗救助认可书》、住院费用清单、住院结算单据，医保或新农合住院费用补助详单(提供给农合办或医保站的复写件)。

　　（二）住院救助费用结算单（有住院病人签字和医院盖章）。

　　（三）定点医疗救助服务机构向区民政医疗救助管理机关提供的住院医疗救助的规定材料必须齐全、真实，否则不予认定。

　　八、定点医疗救助服务机构定期向区民政医疗救助管理机关报送上月和本年度在本医疗机构所产生的住院救助费用的月报表和年报表。

　　九、定点医疗救助机构每季度的第一个月要在本单位张榜公布上季度在本单位发生的住院医疗救助情况，包括：姓名、年龄、性别、家庭住址、所患疾病、住院费用、救助金额等。

　　十、在城镇居民基本医保和新农合规定的基本药品目录和基本诊疗项目之外发生的医疗费用不列入住院救助计算范围。

　　十一、救助对象在区外医疗机构住院，出院后三个月内须持身份证、户口簿、低保证、疾病诊断证明、住院发票复印件，医保或新农合补助凭证到区民政医疗救助管理机关申报住院救助，经民政救助机关审批，将救助金直接发放到救助对象。

　　第十九条　临时医疗救助

　　一、临时医疗救助是指对农村五保户、城乡低保户以外的其他低收入家庭成员，因大病医疗费用过高，造成家庭生活特别困难的，按照家庭困难程度和患病情况分类给予一定数额的临时医疗救助。

　　二、临时医疗救助资金在年度医疗救助基金总比例的10%以内开支。

　　三、临时医疗救助由乡（镇、街道）和区民政医疗救助管理机关实施，其中救助金额在500元以下（含500元）的小额救助由乡（镇、街道）审批发放，500元以上由区民政医疗救助管理机关审批发放，临时医疗救助最高限额为1000元。

　　四、区民政医疗救助管理机关在临时医疗救助资金中按比例将资金下拨至乡（镇、街道）用于小额临时医疗救助。

　　五、申请临时医疗救助须由本人出具报告，由村（居）委会、乡（镇、街道）签署意见，并提供疾病诊断书及有关医疗资料复印件、户口簿、身份证复印件，填写临时医疗救助申请表。

第六章　资金的筹措、拨付及监管

　　第二十条　城乡医疗救助资金来源包括上级拨款、本级预算资金、福利彩票资金和慈善资金。

　　第二十一条　城乡医疗救助基金实行专户储存、专帐管理、专款专用。财政部门在财政社保专户中建立医疗救助基金专帐，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务；民政部门设立农村、城市医疗救助基金发放专账，用于办理医疗救助资金的核拨、支付和发放业务，并建立城乡医疗救助基金门诊救助和住院救助明细台账。

　　第二十二条　合理规划，科学使用好医疗救助资金，参照上年度医疗救助资金总额，合理划分各专项医疗救助资金的比例。

　　第二十三条　集中供养五保对象门诊救助资金以及小额临时救助资金，由区民政医疗救助管理机关审核后拨付乡（镇）、办，由乡（镇）、办发放。

　　第二十四条　对于门诊救助资金、市区内定点医疗救助服务机构住院救助资金，定点医疗机构定期与区民政医疗救助管理机关结算，由区民政医疗救助管理机关审核后直接将救助资金拨付到医疗机构帐户。

　　第二十五条　参合参保资金经由区民政医疗救助管理机关审核后，将资金分别拨付到新型农村合作医疗基金财政专户和城镇居民医疗统筹基金财政专户。

　　第二十六条　较大金额的临时救助和区外医疗的住院救助由区民政局直接发放。

　　第二十七条　区民政部门会同财政部门按照医疗救助工作的实际需要和财力，编制医疗救助资金年度收支计划，报政府批准后执行。

　　第二十八条　救助资金必须严格按照程序操作，区民政、财政、审计、监察、卫生、人力资源和社会保障部门要按照资金管理的有关规定，切实加强对医疗救助资金管理。其中，财政、审计、监察部门应对城乡医疗救助金实施财务监督和审计，发现问题及时纠正，确保资金合理使用。

第七章　附　　则

　　第二十九条　本细则由双清区民政局负责解释。

　　第三十条　本细则自颁布之日起施行。